Добровольное информированное согласие на проведение прививки против гриппа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 26 января 2009 г. N 19н

О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. N 19н
Рекомендуемый образец

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ

ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя (иного

___________________________________________________________________________

законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /
несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

_____________________________________________________________ года рождения,

  (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше
   15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического  препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18  лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что  в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального  закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:

    запрет для граждан на выезд  в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

   временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

   отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким  риском  заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825  «Об  утверждении перечня  работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и  требует обязательного проведения профилактических прививок» ).

Я  имел(а) возможность  задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив  полную  информацию о необходимости проведения профилактической прививки

 _________________________________________________________________,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных  осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки _____________________

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)

(название прививки)

несовершеннолетнему ______________________________________________________.

  (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)     _____________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
  несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет) / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата _____________________              __________________

      (подпись)

Я  свидетельствую,  что  разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

    Врач _____________________________ ____________             Дата ______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

———————————

Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
Нужное подчеркнуть.
Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Я, ________________________________________________________________________

Дата рождения ______________ адрес, телефон _________________________________

Даю свое информированное согласие на постановку мне вакцины от гриппа.

Мне понятен смысл и цели вакцинации. К моменту постановки вакцины у меня нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

Я понимаю, что вакцинация от гриппа это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск заболеть гриппом в течение года после даты постановки вакцины. Мне понятно, что вакцинация это введение в организм разрушенного вируса гриппа, что стимулирует иммунную систему для борьбы с живым вирусом. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль жжение, зуд в месте инъекции) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться тяжелые реакции организма (шок, аллергические реакции), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность неблагоприятных исходов от гриппа.

Мне известно, что вакцина изготавливается с использованием эмбриональных клеток цыплят и препарата неомицин, поэтому я подтверждаю, что у меня нет аллергии на куриный белок и антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин и др.).

Утверждение только для женщин: беременность не является абсолютным противопоказанием для вакцинации от гриппа, однако у беременных чаще отмечаются побочные реакции, поэтому им прививка делается в исключительных случаях, в связи с чем я информирую, что у меня : отсутствует беременность.

Дата «_____»___________200___ Подпись ______________(__________________)

(разборчиво)

Я, ________________________________________________________________________

Дата рождения ______________ адрес, телефон ____________________________

Даю свое информированное согласие на постановку мне вакцины от гриппа.

Мне понятен смысл и цели вакцинации. К моменту постановки вакцины у меня нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

Я понимаю, что вакцинация от гриппа это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск заболеть гриппом в течение года после даты постановки вакцины. Мне понятно, что вакцинация это введение в организм разрушенного вируса гриппа, что стимулирует иммунную систему для борьбы с живым вирусом. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль жжение, зуд в месте инъекции) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться тяжелые реакции организма (шок, аллергические реакции), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность неблагоприятных исходов от гриппа.

Мне известно, что вакцина изготавливается с использованием эмбриональных клеток цыплят и препарата неомицин, поэтому я подтверждаю, что у меня нет аллергии на куриный белок и антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин и др.).

Утверждение только для женщин: беременность не является абсолютным противопоказанием для вакцинации от гриппа, однако у беременных чаще отмечаются побочные реакции, поэтому им прививка делается в исключительных случаях, в связи с чем я информирую, что у меня : отсутствует беременность.

Дата «_____»___________200___ Подпись ______________(__________________)

(разборчиво)

Я, ________________________________________________________________________

Дата рождения ______________ адрес, телефон ____________________________

Даю свое информированное согласие на постановку мне вакцины от гриппа.

Мне понятен смысл и цели вакцинации. К моменту постановки вакцины у меня нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

Я понимаю, что вакцинация от гриппа это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск заболеть гриппом в течение года после даты постановки вакцины. Мне понятно, что вакцинация это введение в организм разрушенного вируса гриппа, что стимулирует иммунную систему для борьбы с живым вирусом. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль жжение, зуд в месте инъекции) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться тяжелые реакции организма (шок, аллергические реакции), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность неблагоприятных исходов от гриппа.

Мне известно, что вакцина изготавливается с использованием эмбриональных клеток цыплят и препарата неомицин, поэтому я подтверждаю, что у меня нет аллергии на куриный белок и антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин и др.).

Утверждение только для женщин: беременность не является абсолютным противопоказанием для вакцинации от гриппа, однако у беременных чаще отмечаются побочные реакции, поэтому им прививка делается в исключительных случаях, в связи с чем я информирую, что у меня : отсутствует беременность.

Дата «_____»___________200___ Подпись ______________(__________________)

(разборчиво)

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО Минздравсоцразвития РФ от 11-12-2009 15-43108-07 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ВАКЦИНАЦИИ… Актуально в 2018 году

                         ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ             на проведение вакцинации против гриппа, вызванного                           штаммом вируса A (H1N1)     Я, __________________________________________________________, ознакомлена врачом _______________________________________________     обо всех аспектах проведенной вакцинации.     Я   получила   информацию   о   целях, задачах и необходимости проведения   прививки   вакциной   _______________,   сведения   опрепарате, ожидаемой пользе, безопасности и эффективности, о своих правах  и  обязанностях.  Я предупреждена о возможных осложнениях, нежелательных  явлениях  и о моих действиях в случае возникновения непредвиденных эффектов.     Я имела возможность обсудить с врачом необходимость проведения данной  вакцинации,  задать  все,  интересующие  меня,  вопросы  и удовлетворена полученными ответами.     Я  добровольно,  осознанно  соглашаюсь  на вакцинацию вакциной ___________.    Я  согласна  добровольно  сотрудничать  с  врачом и немедленносообщать ему о любом нарушении со стороны моего здоровья. __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество вакцинируемой _____________________________ ___________________________ Подпись ___________________                                   Дата __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество врача _____________________________________ Подпись врача _____________                                   Дата

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *