Добровольное согласие на проведение профилактических прививок взрослым

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 26 января 2009 г. N 19н

О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. N 19н
Рекомендуемый образец

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ

ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя (иного

___________________________________________________________________________

законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /
несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

_____________________________________________________________ года рождения,

  (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше
   15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического  препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18  лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что  в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального  закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:

    запрет для граждан на выезд  в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

   временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

   отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким  риском  заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825  «Об  утверждении перечня  работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и  требует обязательного проведения профилактических прививок» ).

Я  имел(а) возможность  задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив  полную  информацию о необходимости проведения профилактической прививки

 _________________________________________________________________,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных  осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки _____________________

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)

(название прививки)

несовершеннолетнему ______________________________________________________.

  (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)     _____________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
  несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет) / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата _____________________              __________________

      (подпись)

Я  свидетельствую,  что  разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

    Врач _____________________________ ____________             Дата ______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

———————————

Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
Нужное подчеркнуть.
Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Приложение

Рекомендуемый образец

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

     1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________
_________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
  несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
 наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
  15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
                                   лет)
__________________________________________________________ года рождения,
 (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
                 возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
     а) о том, что профилактическая прививка - это  введение  в  организм
человека  медицинского  иммунобиологического   препарата   для   создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
     б) о необходимости проведения профилактической  прививки,  возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
     в) о медицинской помощи при  проведении  профилактических  прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости  -  медицинское
обследование),  который  входит  в  Программу  государственных   гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской  помощи  и
предоставляется   в   государственных   и    муниципальных    учреждениях
здравоохранения бесплатно;
     г) о выполнении предписаний медицинских работников.
     2. Я  проинформирован(а) о том,  что  в  соответствии  с  пунктом  2
статьи 5 Федерального закона  от  17  сентября  1998  г.  N   157-ФЗ  "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических
прививок влечет:
     запрет для граждан  на  выезд  в  страны,  пребывание  в  которых  в
соответствии   с   международными   медико-санитарными   правилами   либо
международными  договорами  Российской   Федерации   требует   конкретных
профилактических прививок;
     временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных  заболеваний  или
при угрозе возникновения эпидемий;
     отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан  от  работ,
выполнение которых связано с  высоким  риском  заболевания  инфекционными
болезнями (постановление Правительства Российской Федерации  от  15  июля
1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким   риском   заболевания   инфекционными   болезнями   и    требует
обязательного проведения профилактических прививок"*(2)).
     Я имел(а)  возможность задавать  любые  вопросы  и  на  все  вопросы
получил исчерпывающие ответы.
     Получив    полную    информацию    о    необходимости     проведения
профилактической прививки ______________________________________________,
                                       (название прививки)
возможных   прививочных   реакциях   и   поствакцинальных    осложнениях,
последствиях отказа  от нее,  я подтверждаю,  что мне  понятен смысл всех
терминов, и:
     добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
_________________________________________________________________________
                           (название прививки)
             (добровольно отказываюсь от проведения прививки
________________________________________________________________________,
                           (название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________
________________________________________________________________________.
            (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
  несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного
                    наркоманией в возрасте до 16 лет)
     Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________
_________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
  несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
 наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
  15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
                                   лет)
     Дата ___________________      ______________________
                                         (подпись)
     Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических  прививок  несовершеннолетнему,  и  дал  ответы  на  все
вопросы.
     Врач ________________________ ___________       Дата _______________
          (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

______________________________

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

добровольное согласие на проведение профилактических прививок взрослымДобровольное информированное согласие на прививку или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.

Добровольное информированное согласие на прививку

Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок, нужно только не стесняться спрашивать

Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка и считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка, разъясняются возможные реакции на неё, перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей во время её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.

Если оформляется отказ от прививок в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок, максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет, но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.

Согласие/отказ от прививок образец заполнения

добровольное согласие на проведение профилактических прививок взрослым

В пункте 1

В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.

В пункте 2

  • В самой верхней строке указывается название прививки или прививок или пишется: всех плановых профилактических прививок и реакции Манту.
  • Если Вы соглашаетесь на прививку, заполняется вторая свободная строка, указывается название прививки или пишется на проведение всех плановых профилактических прививок и в тексте подчеркивается слово соглашаюсь.
  • Если Вы отказываетесь от проведения прививки, заполняется третья свободная строчка, указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово отказываюсь.
  • В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
  • В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна, ставится дата и подпись.

Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.

Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.

Скачать бланк документа можно здесь.

Желаю Вам здоровья!

добровольное согласие на проведение профилактических прививок взрослым Родитель (законный представитель) подтверждает свою информированность о сути прививки, о необходимости ее проведения, возможных осложнениях и последствиях отказа от нее, о медицинской помощи при проведении прививки, о выполнении предписаний медицинских работников.
Кроме того, родитель (законный представитель) подтверждает свою осведомленность о том, какие последствия может повлечь отсутствие прививок (запрет на выезд в некоторые страны, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий, отказ в приеме на работу или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями).
Согласие (отказ) подписывается также врачом. Он свидетельствует о том, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр    Т. Голикова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.
Регистрационный N 13846

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________

_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

__________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»*(2)).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ______________________________________________,
(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)

_________________________________________________________________________
(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки

________________________________________________________________________,
(название прививки)

несовершеннолетнему _____________________________________________________

________________________________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________

_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата ___________________ ______________________
(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

______________________________
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *