Прививка бцж для детей рожденных от вич

№6 (30) ноябрь/декабрь 2003 г.

С.М. Харит, Л.М. Лянко
НИИ детских инфекций Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург

Н.Ф. Снегова ГНЦ Институт иммунологии Минздрава РФ, г. Москва

В мире ежегодно рождается от 6 до 7 тыс. детей от ВИЧ-инфицированных женщин и около 1,6 на 1000 новорожденных составляют ВИЧ-серопозитивные. В России в начале 2003 года официально зарегистрировано около 240 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов (в 2002 году родилось 4500 детей от ВИЧ-инфицированных женщин).

Прогноз инфицирования новорожденного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери зависит от стадии болезни в период беременности, уровня вирусной нагрузки, от проведенной в период беременности и родов химиопрофилактики, от химиопрофилактики, проводимой новорожденному . Диагноз ВИЧ-инфицирования исключается или устанавливается чаще всего в возрасте 12-18 месяцев.

Вакцинация имеет важнейшее значение , так как у ВИЧ-инфицированных детей во много раз выше заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофилактики, чаще развиваются тяжелые их формы, отмечается высокая летальность.

В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию инактивированными препаратами при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Считают , что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но содержание антител может быть снижено.

В литературе существуют как данные о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и сведения о возможности развития вакциноассоциированных заболеваний, снижении уровня СD4+ лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде .

В России до настоящего времени отсутствует единый методический подход к иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что побудило нас предложить тактику вакцинации, учитывающую организационные, социальные и клинические аспекты, и оценить эффективность и безопасность иммунизации таких детей.

Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в том числе круглосуточного пребывания. Кроме того, детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных необходимо прививать против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа.

Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, дети в учреждении круглосуточного пребывания должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа.

Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей.

Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают всеми инактивированными вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза «Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией», детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок. Детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфицирование (В.23)» до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СD4+ клеток не менее 25% возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин.

Профилактика гепатита В

В Российской Федерации применяют рекомбинантные генноинженерные вакцины против гепатита В.

Первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме, с дальнейшей иммунизацией по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом 1, 2 и 12 месяцев после первой) вне зависимости от выявления контактов с гепатитом В, так как в большом проценте случаев инфицирование ВИЧ сочетается у матерей с инфицированием гепатитами В и С.

При тяжелом нарушении здоровья ребенка прививку проводят сразу после стабилизации состояния в родильном доме или в стационаре, куда переведен ребенок, затем в поликлинике по месту жительства по указанной схеме, в сочетании с другими плановыми прививками.

Профилактика туберкулеза

В родильном доме вакцинацию не проводят . В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной.

Вопрос о вакцинации БЦЖ-М решают после установления окончательного диагноза, что бывает чаще всего в 12-18 мес., но не ранее 6 мес. возраста:

  • детей с отмененным диагнозом «перинатальный контакт» и с подтвержденным диагнозом «ВИЧ-инфицирование» без клинических и лабораторных (по числу CD4+ клеток) признаков иммунодефицита прививают БЦЖ-М вакциной сразу после уточнения диагноза с предварительной постановкой пробы Манту;
  • детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или с числом CD4+ лимфоцитов менее 25% возрастной нормы введение вакцины БЦЖ противопоказано;
  • привитым детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год, не привитым — 1 раз в 6 месяцев.

Профилактика полиомиелита

Иммунизация инактивированной вакциной предпочтительна для всех детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, а также детям не инфицированным, но имеющим в семейном окружении больных в стадии СПИД, применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио, Тетракок).

Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка

Всем детям с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом используют вакцину АКДС или анатоксины.

Вакцину АКДС можно применять одновременно с инактивированной вакциной против полиомиелита (Имовакс Полио), в разные участки тела, в разных шприцах или же использовать вакцину Тетракок (комбинированная АКДС/инактивированная полиовакцина), которую вводят с 3-х мес. в сроки, соответствующие национальному календарю профилактических прививок.

При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АДС (д.Т.Вакс) или АДС-М (Имовакс д.Т.Адюльт) по схеме введения этих препаратов.

Детям, больным СПИДом, с выраженным клеточным иммунодефицитом, рекомендуется контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитного уровня, проводят дополнительное введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител.

Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи

Используют живые вирусные вакцины против кори, паротита, краснухи.

Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений (после лабораторного обследования на СD4+ клетки) прививают в соответствии с национальным календарем прививок.

Детям с клиническими проявлениями ВИЧ инфекции и признаками иммунодефицита введение живых вакцин против кори, краснухи, паротита противопоказано. При контакте с больными корью и паротитом проводится иммуноглобулинопрофилактика.

Дополнительная вакцинация

Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей и с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать дополнительную иммунизацию против инфекций: гемофильной, пневмококковой, менингококковой, гриппа, гепатита А в соответствии с инструкциями по применению данных вакцин. Прививки против этих инфекций не только защищают привитых детей, но и оказывают противоэпидемический эффект в семье, детском учреждении, предотвращая распространение инфекции. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания.

В соответствии с предложенной тактикой, авторами проведена иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся в доме ребенка №10 (г. Санкт-Петербург). Привиты АКДС (102 неинфицированных ребенка, с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция — 11 детей), против гепатита В (109 детей), БЦЖ (11 человек — 1 с ВИЧ-инфекцией, 10 неинфицированных), живой противокоревой вакциной (7 ВИЧ-инфицированных детей, с предварительным определением уровня CD4+ (титр противокоревых антител через 2 года — 1:20-1:40)). Также проводилась селективная вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции тип b (42 и 74 дозы соответственно).

Для оценки безопасности иммунизации за всеми детьми наблюдали в течение 24 мес. Вакцинальный процесс при использовании всех вакцин был гладким у большинства детей. Ни один из привитых в поствакцинальном периоде не заболел интеркуррентными инфекциями, ни в одном случае не было отмечено поствакцинальных осложнений.

Предлагаемая тактика иммунизации позволяет прививать детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, практически в декретированные сроки, а полученный нами опыт подтверждает клиническую безопасность и иммунологическую эффективность их вакцинации.

Литература

  1. Информационное письмо «О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным детям в Санкт-Петербурге» КЗ СПБ, 29.06.01.
  2. Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) от 24 февраля 1995г.
  3. De Cock KM, Fowler MG Mercier E, et al. JAMA 1 Mar 2000 283 (9): 175-82
  4. Fowler MG, Simonds R.J., Roongpi Su Thipong A. Pediatr. Clin North Am, Feb 2000, 47 (1): 21 — 38
  5. Kroon FP, van-Dissel JT, Labadie J et al. // Clin. Infect. Dis. — 1995. — V.21. — №5. — P.1217-1222.
  6. Measles in HIV infected children// MMWR.-1988. — V.37. — P. 183-186.
  7. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000.

© С.М. Харит, Н.Ф. Снегова, Л.М. Лянко, 2003

Проблема ВИЧ-инфекции в нашей области приобретает в последние годы все большое значение. По данным статистики ежегодно на территории Липецкой области  рождается от  10 до 20 детей от ВИЧ- инфицированных женщин и  около 3,75% из них составляют ВИЧ-положительные. Согласно данным  Липецкого областного центра по профилактике и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, к 23 марта 2015 года всего зарегистрировано 160 детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, у 6 из них реализовался перинатальный путь инфицирования.   В 2013 году в Липецкой области родилось 14, а в 2014 году уже 23 ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

До установления окончательного диагноза, когда вопрос инфицирования ребенка еще не решен, уже в роддоме появляется необходимость безотлагательно решать вопрос предупреждения управляемых инфекций. В отношении детей с перинатальным контактом по ВИЧ действует ряд особенностей, касающихся иммунизации.

Вакцинация этой категории детей имеет важнейшее значение. Новорожденный от ВИЧ-позитивной матери, не имеющий иммунитета в первую очередь от управляемых инфекций, таких как туберкулез, и лишенный грудного вскармливания, в большей степени подвергается угрозе заражения тяжелыми инфекционными заболеваниями, даже если вирус иммунодефицита человека не передался ребенку перинатально. Если же перинатальная трансмиссия была реализована, и у ребенка подтверждается диагноз ВИЧ, то у него еще выше риск развития тяжелых форм заболеваний и  более высокой летальности при заражении инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофилактики.

Решение вопроса вакцинации детей с неокончательным лабораторным диагнозом на ВИЧ облегчается использованием современных методов диагностики инфекции – ПЦР. Данный метод  позволяет с достаточно высокой вероятностью исключить перинатальную трансмиссию вируса при исследовании проб крови новорожденного уже в первые дни и недели после родов и начать вакцинацию от туберкулеза при получении отрицательных результатов ПЦР ДНК ВИЧ у ребенка в первые 2 месяца жизни. А с учетом высокой распространенности туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных ранняя иммунизация контактных детей вакциной БЦЖ-М весьма актуальна.

Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в том числе круглосуточного пребывания. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных необходимо прививать против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа.

Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, вакцинацию от полиомиелита проводят только инактивированными вакцинами независимо от иммунного статуса.

При исключении диагноза «ВИЧ-инфекция» детям, рожденным ВИЧ- инфицированными матерями, иммунизацию живыми вакцинами проводят без предварительного иммунологического обследования. А детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфиекция» до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СD4+ клеток не менее 25% возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин.

ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется проводить иммунизацию инактивированными препаратами при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Считается, что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но содержание антител может быть снижено.

Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, дети в учреждении круглосуточного пребывания также должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа.

Все инактивированные  и  рекомбинантные вакцины, анатоксины вводятся детям, рожденным ВИЧ- инфицированными матерями, в порядке, предусмотренном национальным и региональным календарем прививок. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводят при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

подготовлена  врачом педиатром Андреевой М.В.

Выдержка из заключения совещания Глобального консультативного комитета по безопасности вакцин, 29-30 ноября 2006 г.

Комитет рассмотрел с учетом новых фактов политику вакцинации ВИЧ-инфицированных детей против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ). Данные ретроспективных исследований, проведенных в Аргентине и Южной Африке, указывают на существенно больший риск развития диссеминированной формы заболевания, вызванного штаммом БЦЖ, у ВИЧ-инфицированных детей, получающих вакцину при рождении и у которых впоследствии развивается СПИД. Указанный риск, ассоциируемый с вакцинацией ВИЧ-инфицированных детей, может перевесить выгоду от предупреждения туберкулеза в тяжелой форме, особенно с учетом того, что защитный эффект вакцины БЦЖ против туберкулеза в случае ВИЧ-инфицированных детей не известен.

В настоящее время ВОЗ рекомендует вводить одну дозу вакцины БЦЖ всем детям грудного возраста, проживающим в районах, в которых туберкулез высоко эндемичен, а также детям, подвергающимся особому риску воздействия туберкулеза в странах с низким уровнем эндемичности. Применение вакцины БЦЖ противопоказано людям с нарушениями иммунитета, и ВОЗ не рекомендует использовать вакцину БЦЖ для вакцинирования детей с симптомами ВИЧ-инфекции.

ГККБВ пришел к заключению о том, что данные, полученные в последнее время, указывают на высокий риск развития диссеминированной формы заболевания туберкулезом у ВИЧ-инфицированных детей, в связи с чем вакцину БЦЖ не следует вводить тем детям, о которых известно, что они ВИЧ инфицированы.

Комитет признает трудность выявления детей грудного возраста, инфицированных ВИЧ при рождении, в тех учреждениях, где услуги по диагностике и лечению матерей и детей грудного возраста ограничены. В таких случаях всех детей грудного возраста необходимо продолжать вакцинировать и впредь с помощью вакцины БЦЖ, независимо от наличия ВИЧ-инфекции, особенно с учетом высокой эндемичности туберкулеза в группах населения с высоким уровнем распространенности ВИЧ. В целях раннего выявления и лечения любых осложнений, связанных с БЦЖ, рекомендуется проводить тщательный контроль за детьми грудного возраста, о которых известно, что они родились от ВИЧ инфицированных матерей, и которым была сделана противотуберкулезная прививка. В учреждениях, в которых существуют надлежащие возможности для профилактики и лечения ВИЧ и которые позволяют выявлять на раннем этапе ВИЧ-инфицированных детей и назначать им антиретровирусную терапию, необходимо рассмотреть возможность отсрочки вакцинации БЦЖ детей, родившихся от матерей, о которых известно, что они инфицированы ВИЧ, до тех пор, пока не будет подтвержден ВИЧ-негативный статус этих детей.

  • Полный текст заключения совещания Глобального консультативного комитета по безопасности вакцин, 29-30 ноября 2006 г.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *