Расписка от врача об ответственности за прививки

Вестник Русского Благотворительного Общества Гарантийное письмо (расписка) — обязательство медицинского работника перед проведением прививки

Гарантийное письмо (расписка) — обязательство медицинского работника перед проведением прививки от _____________________

Я, _____________________________, школьный врач школы / гимназии № _________

Я, _____________________________, иммунолог поликлиники № _________________

Я, _____________________________, главный врач поликлиники № _______________

Подтверждаем качество прививочного материала ________________, серии ______. Копия сертификата качества и хранения прилагается. Оригинал храниться в ____________ _________________________________________________________ и проверен нами лично.

Нам известно, что прививка от ___________________ может привести к следующим осложнениям и последствиям, о чём мы были предупреждены родителями / законными представителями _____________________________, тем не менее мы считаем, что данная прививка – медицинское вмешательство необходимо.

Нами пациент _____________________________________ обследован полностью и противопоказаний к данной прививке не имеет. Мы лично, зная о возможных последствиях, побочных действиях и осложнениях от вакцины, указанных в инструкции по применению (копия прилагается), гарантируем отсутствие каких – либо осложнений или последствий после прививки.

Данной распиской мы гарантируем, что несем полную материальную и уголовную ответственность за здоровье и жизнь нашего пациента______________________________.

В случае наступления осложнений или последствий после проведения прививки гарантируем возместить все расходы, связанные с лечением ребёнка, а в случае наступления инвалидности принять на себя полную материальную ответственность на содержание ребёнка – инвалида.

Школьный врач школы / гимназии № _________, _____________________________,

Иммунолог поликлиники № ______, _____________________________,

Главный врач поликлиники № _____, _____________________________,

Число. ПОДПИСИ и ЛИЧНЫЕ ПЕЧАТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Руководство РБО.

http://vk.com/russkoeblago

Я, _____________________, главный врач (учреждение) ____

Я, _____________________, педиатр (учреждение)

Подтверждаем качество прививочного материала (название вакцины)

Копия сертификата качества прилагается, оригинал хранится (место хранения сертификата).

Н:ами пациент (ФИО)_____________, обследован, противопоказаний к данной прививке не имеет.

Гарантируем отсутствие каких-либо осложнений или последствий после прививки. Несем полную материальну и уголовную ответственность за здоровье и жизнь нашего пациента.

Дата, подпись, печать)

На основании Гарантийного письма (расписки) и сертификата качества прививочного материала мы, родители ________________, даем согласие на проведение вакцинации нашему ребенка

дата, подпись.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *