Ребенку с перинатальным контактом по вич прививка бцж

№6 (30) ноябрь/декабрь 2003 г.

С.М. Харит, Л.М. Лянко
НИИ детских инфекций Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург

Н.Ф. Снегова ГНЦ Институт иммунологии Минздрава РФ, г. Москва

В мире ежегодно рождается от 6 до 7 тыс. детей от ВИЧ-инфицированных женщин и около 1,6 на 1000 новорожденных составляют ВИЧ-серопозитивные. В России в начале 2003 года официально зарегистрировано около 240 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов (в 2002 году родилось 4500 детей от ВИЧ-инфицированных женщин).

Прогноз инфицирования новорожденного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери зависит от стадии болезни в период беременности, уровня вирусной нагрузки, от проведенной в период беременности и родов химиопрофилактики, от химиопрофилактики, проводимой новорожденному . Диагноз ВИЧ-инфицирования исключается или устанавливается чаще всего в возрасте 12-18 месяцев.

Вакцинация имеет важнейшее значение , так как у ВИЧ-инфицированных детей во много раз выше заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофилактики, чаще развиваются тяжелые их формы, отмечается высокая летальность.

В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию инактивированными препаратами при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Считают , что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но содержание антител может быть снижено.

В литературе существуют как данные о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и сведения о возможности развития вакциноассоциированных заболеваний, снижении уровня СD4+ лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде .

В России до настоящего времени отсутствует единый методический подход к иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что побудило нас предложить тактику вакцинации, учитывающую организационные, социальные и клинические аспекты, и оценить эффективность и безопасность иммунизации таких детей.

Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в том числе круглосуточного пребывания. Кроме того, детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных необходимо прививать против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа.

Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, дети в учреждении круглосуточного пребывания должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа.

Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей.

Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают всеми инактивированными вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза «Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией», детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок. Детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфицирование (В.23)» до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СD4+ клеток не менее 25% возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин.

Профилактика гепатита В

В Российской Федерации применяют рекомбинантные генноинженерные вакцины против гепатита В.

Первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме, с дальнейшей иммунизацией по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом 1, 2 и 12 месяцев после первой) вне зависимости от выявления контактов с гепатитом В, так как в большом проценте случаев инфицирование ВИЧ сочетается у матерей с инфицированием гепатитами В и С.

При тяжелом нарушении здоровья ребенка прививку проводят сразу после стабилизации состояния в родильном доме или в стационаре, куда переведен ребенок, затем в поликлинике по месту жительства по указанной схеме, в сочетании с другими плановыми прививками.

Профилактика туберкулеза

В родильном доме вакцинацию не проводят . В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной.

Вопрос о вакцинации БЦЖ-М решают после установления окончательного диагноза, что бывает чаще всего в 12-18 мес., но не ранее 6 мес. возраста:

  • детей с отмененным диагнозом «перинатальный контакт» и с подтвержденным диагнозом «ВИЧ-инфицирование» без клинических и лабораторных (по числу CD4+ клеток) признаков иммунодефицита прививают БЦЖ-М вакциной сразу после уточнения диагноза с предварительной постановкой пробы Манту;
  • детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или с числом CD4+ лимфоцитов менее 25% возрастной нормы введение вакцины БЦЖ противопоказано;
  • привитым детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год, не привитым — 1 раз в 6 месяцев.

Профилактика полиомиелита

Иммунизация инактивированной вакциной предпочтительна для всех детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, а также детям не инфицированным, но имеющим в семейном окружении больных в стадии СПИД, применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио, Тетракок).

Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка

Всем детям с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом используют вакцину АКДС или анатоксины.

Вакцину АКДС можно применять одновременно с инактивированной вакциной против полиомиелита (Имовакс Полио), в разные участки тела, в разных шприцах или же использовать вакцину Тетракок (комбинированная АКДС/инактивированная полиовакцина), которую вводят с 3-х мес. в сроки, соответствующие национальному календарю профилактических прививок.

При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АДС (д.Т.Вакс) или АДС-М (Имовакс д.Т.Адюльт) по схеме введения этих препаратов.

Детям, больным СПИДом, с выраженным клеточным иммунодефицитом, рекомендуется контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитного уровня, проводят дополнительное введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител.

Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи

Используют живые вирусные вакцины против кори, паротита, краснухи.

Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений (после лабораторного обследования на СD4+ клетки) прививают в соответствии с национальным календарем прививок.

Детям с клиническими проявлениями ВИЧ инфекции и признаками иммунодефицита введение живых вакцин против кори, краснухи, паротита противопоказано. При контакте с больными корью и паротитом проводится иммуноглобулинопрофилактика.

Дополнительная вакцинация

Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей и с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать дополнительную иммунизацию против инфекций: гемофильной, пневмококковой, менингококковой, гриппа, гепатита А в соответствии с инструкциями по применению данных вакцин. Прививки против этих инфекций не только защищают привитых детей, но и оказывают противоэпидемический эффект в семье, детском учреждении, предотвращая распространение инфекции. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания.

В соответствии с предложенной тактикой, авторами проведена иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся в доме ребенка №10 (г. Санкт-Петербург). Привиты АКДС (102 неинфицированных ребенка, с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция — 11 детей), против гепатита В (109 детей), БЦЖ (11 человек — 1 с ВИЧ-инфекцией, 10 неинфицированных), живой противокоревой вакциной (7 ВИЧ-инфицированных детей, с предварительным определением уровня CD4+ (титр противокоревых антител через 2 года — 1:20-1:40)). Также проводилась селективная вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции тип b (42 и 74 дозы соответственно).

Для оценки безопасности иммунизации за всеми детьми наблюдали в течение 24 мес. Вакцинальный процесс при использовании всех вакцин был гладким у большинства детей. Ни один из привитых в поствакцинальном периоде не заболел интеркуррентными инфекциями, ни в одном случае не было отмечено поствакцинальных осложнений.

Предлагаемая тактика иммунизации позволяет прививать детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, практически в декретированные сроки, а полученный нами опыт подтверждает клиническую безопасность и иммунологическую эффективность их вакцинации.

Литература

  1. Информационное письмо «О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным детям в Санкт-Петербурге» КЗ СПБ, 29.06.01.
  2. Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) от 24 февраля 1995г.
  3. De Cock KM, Fowler MG Mercier E, et al. JAMA 1 Mar 2000 283 (9): 175-82
  4. Fowler MG, Simonds R.J., Roongpi Su Thipong A. Pediatr. Clin North Am, Feb 2000, 47 (1): 21 — 38
  5. Kroon FP, van-Dissel JT, Labadie J et al. // Clin. Infect. Dis. — 1995. — V.21. — №5. — P.1217-1222.
  6. Measles in HIV infected children// MMWR.-1988. — V.37. — P. 183-186.
  7. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000.

© С.М. Харит, Н.Ф. Снегова, Л.М. Лянко, 2003

Приложение 6
к приказу МЗ НО
от 3 июня 2011 г. N 941

Порядок
иммунизации детей с перинатальным контактом по ВИЧ и детей больных ВИЧ-инфекцией

Вакцинация проводится в поликлинике по месту жительства/регистрации ребенка. В ОЦ СПИД вакцины не выдаются и вакцинация не осуществляется.

Сроки иммунизации определяются календарем прививок России (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2011 N 51-н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям») и наставлениями к иммунобиологическим препаратам.

При иммунизации детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированных детей учитывается ВИЧ-статус, вид вакцины, состояние иммунитета, возраст ребенка, все сопутствующие заболевания.

1. Профилактика туберкулеза — проводится после исключения ВИЧ-инфекции с высокой долей вероятности (у детей с двумя и более отрицательными результатами ПЦР ВИЧ, выполненными в возрасте старше одного месяца, один из отрицательных результатов получен в возрасте 4 месяцев).

Реакцию Манту проводят 1 раз в 6 месяцев независимо от проведения вакцинации БЦЖ.

2. Профилактика гепатита B — первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме, с дальнейшей иммунизацией по схеме 0 — 1 — 2 — 12 месяцев вне зависимости от наличия контактов с гепатитом B.

Временным противопоказанием к введению вакцины является тяжелое состояние. В этом случае прививку проводят сразу после стабилизации состояния здоровья ребенка в родильном доме, в стационаре, куда переведен ребенок, или в поликлинике по месту жительства также по схеме 0 — 1 — 2 — 12 месяцев, в сочетании с другими плановыми прививками.

3. Профилактика полиомиелита — независимо от ВИЧ-статуса применяют только инактивированную вакцину (Имовакс Полио), вводят в возрасте 3 месяца по схеме: 3 — 4,5 — 6 — 18 — 20 месяцев.

4. Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка. Всем ВИЧ-инфицированным детям и детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции разрешено введение АКДС. АКДС вводят с 3-х месяцев в сроки, соответствующие национальному календарю профилактических прививок. Вакцину АКДС вводят одновременно с вакциной против полиомиелита в разные участки тела в разных шприцах.

5. Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи. Используют живые вирусные вакцины, по календарю в 12 месяцев и 6 лет. Через 6 месяцев после введения живых вакцин ВИЧ-инфицированным детям осуществляют оценку уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.

Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции в стадии 4В-5 (по В.И. Покровскому, 2001 г.) и/или наличием тяжелого иммунодефицита введение живых вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи нецелесообразно. В таких случаях при контакте с больным корью более эффективно введение противокоревого иммуноглобулина.

6. Профилактика гемофильной В-инфекции (полисахаридная вакцина) детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированным проводится — в соответствии с календарем прививок (3 — 4,5 — 6 месяцев) и инструкциями по применению вакцин.

7. Дополнительная вакцинация. Детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированным в разных стадиях заболевания может проводиться иммунизация против пневмококковой и менингококковой инфекции (полисахаридные вакцины), гриппа (убитые, инактивированные, субъединичные вакцины) и вирусного гепатита A (убитая вакцина).

Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями.

ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

Проблема ВИЧ-инфекции в нашей области приобретает в последние годы все большое значение. По данным статистики ежегодно на территории Липецкой области  рождается от  10 до 20 детей от ВИЧ- инфицированных женщин и  около 3,75% из них составляют ВИЧ-положительные. Согласно данным  Липецкого областного центра по профилактике и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, к 23 марта 2015 года всего зарегистрировано 160 детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, у 6 из них реализовался перинатальный путь инфицирования.   В 2013 году в Липецкой области родилось 14, а в 2014 году уже 23 ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

До установления окончательного диагноза, когда вопрос инфицирования ребенка еще не решен, уже в роддоме появляется необходимость безотлагательно решать вопрос предупреждения управляемых инфекций. В отношении детей с перинатальным контактом по ВИЧ действует ряд особенностей, касающихся иммунизации.

Вакцинация этой категории детей имеет важнейшее значение. Новорожденный от ВИЧ-позитивной матери, не имеющий иммунитета в первую очередь от управляемых инфекций, таких как туберкулез, и лишенный грудного вскармливания, в большей степени подвергается угрозе заражения тяжелыми инфекционными заболеваниями, даже если вирус иммунодефицита человека не передался ребенку перинатально. Если же перинатальная трансмиссия была реализована, и у ребенка подтверждается диагноз ВИЧ, то у него еще выше риск развития тяжелых форм заболеваний и  более высокой летальности при заражении инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофилактики.

Решение вопроса вакцинации детей с неокончательным лабораторным диагнозом на ВИЧ облегчается использованием современных методов диагностики инфекции – ПЦР. Данный метод  позволяет с достаточно высокой вероятностью исключить перинатальную трансмиссию вируса при исследовании проб крови новорожденного уже в первые дни и недели после родов и начать вакцинацию от туберкулеза при получении отрицательных результатов ПЦР ДНК ВИЧ у ребенка в первые 2 месяца жизни. А с учетом высокой распространенности туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных ранняя иммунизация контактных детей вакциной БЦЖ-М весьма актуальна.

Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в том числе круглосуточного пребывания. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных необходимо прививать против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа.

Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, вакцинацию от полиомиелита проводят только инактивированными вакцинами независимо от иммунного статуса.

При исключении диагноза «ВИЧ-инфекция» детям, рожденным ВИЧ- инфицированными матерями, иммунизацию живыми вакцинами проводят без предварительного иммунологического обследования. А детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфиекция» до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СD4+ клеток не менее 25% возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин.

ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется проводить иммунизацию инактивированными препаратами при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Считается, что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но содержание антител может быть снижено.

Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, дети в учреждении круглосуточного пребывания также должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа.

Все инактивированные  и  рекомбинантные вакцины, анатоксины вводятся детям, рожденным ВИЧ- инфицированными матерями, в порядке, предусмотренном национальным и региональным календарем прививок. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводят при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

подготовлена  врачом педиатром Андреевой М.В.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *