Сертификат о прививках форма 156 у 93

Приложение 8

к приказу Минздрава РФ от 17 сентября 1993 г. № 220                                                                     «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации»

Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации

Включить в перечень форм первичной медицинской документации

Наименование формы

№ формы

Вид документа

Формат

Сертификат о профилактических прививках

156/у-93

книжка

А6

Начальник отдела медицинской статистики Э.И. Погорелова 

Министерство здравоохранения Российской Федерации

__________________________________

наименование лечебно-профилактического учреждения

Код формы по ОКУД_________

Код формы по ОКПО_________

Медицинская документационная

форма № 156/у-93

Утверждена Минздравом

Российской Федерации

от 17.09.93 г. № 220

Сертификат

о профилактических прививках

Фамилия___________________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Домашний адрес ___________________________________________________________

Дата выдачи ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Перенесенные инфекционные заболевания

Дата возникновения (число, месяц, год)

Наименование заболевания

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

Прививки против туберкулеза

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование препарата (БЦЖ, БЦЖ-М)

Результат

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

Реакция Манту

Дата проведения (число, месяц, год)

Дата учета

Результат

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

Прививки против полиомиелита

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование учреждения

Подпись врача
Печать

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка

Дата проведения (число, месяц, год)

АКДС, АДС-М, АДС, АД-М, АС*

Наименование учреждения

Подпись врача
Печать

* Отмечается введение столбнячного анатоксина (АС) как при плановой иммунизации, так и при экстренной профилактике.

Прививки против анаэробных инфекций подросткам и взрослым

Дата проведения (число, месяц, год)

Трианатоксин, тэтраанатоксин

Наименование учреждения

Подпись врача
Печать

Прививки против кори

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование учреждения

Подпись врача
Печать

Прививки против эпидемического паротита

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

Прививки против гриппа

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование препарата

Наименование учреждения

Подпись врача
 Печать

Прививки против*

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование препарата

Наименование учреждения

Подпись врача
Печать

*Вносятся данные об иммунизации против инфекционных заболеваний, эндемичных для соответствующих территорий.

Введение иммуноглобулинов, сывороток

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование препарата

Наименование учреждения

Подпись врача
 Печать

Серологическое исследование с целью определения напряженности иммунитета к инфекционным заболеваниям

Дата проведения исследования (число, месяц, год)

Повод обследования (плановые, эпидпоказания)

Наименование инфекции

Результат исследования (титр)

Наименование учреждения

Подпись врача
Печать

Необычные реакции и осложнения на прививки. Непереносимость лекарственных препаратов

Дата возникновения реакции (осложнения) — число, месяц, год

Вид прививки, наименование лекарственного препарата

Характер реакции

Наименование учреждения

Подпись врача
Печать

1. Сертификат о профилактических прививках выдается всеми учреждениями здравоохранения, проводящими иммунизацию населения.

2. Сведения о проведенных прививках вносятся в сертификат медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений (поликлиники, медсанчасти, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта) на основании данных медицинской карты амбулаторного больного (ф. № 25/у) и истории развития ребенка (ф. № 112/у). Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью учреждения.

3. Сертификат о профилактических прививках подлежит хранению у лиц, получивших прививки, и представляется в случае продолжения иммунизации для внесения в него соответствующих данных.

Начальник Управления Профилактики

Р.И. Халитов

Начальник отдела медицинской статистики

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *